제35회 서울특별시협회장배 골프대회

기간 : 2024. 5. 3(금)~4(토) / 장소 : 솔라고컨트리클럽(라고코스)

참가신청서

부별			초등부							중등부				고등부						대학부
학교명 (소속) :
감독(지도교사) : 핸드폰 : FAX :
학교(소속)주소 : 전화 :
1. 남자부 (※ 중ㆍ고등부 단체전 참가 선수는 단체전 란에 ◌로 표기해 주시기 바랍니다.)
	순번	성 명					학년	단체전		학부모 연락처		개인정보수집동의	순번		성 명		학년		단체전		학부모 연락처			개인정보수집동의
	1											□동의	6											□동의
	2											□동의	7											□동의
	3											□동의	8											□동의
	4											□동의	9											□동의
	5											□동의	10											□동의
	2. 여자부 (※ 중ㆍ고등부 단체전 참가 선수는 단체전 란에 ◌로 표기해 주시기 바랍니다.)
	순번	성 명					학년	단체전		학부모 연락처		개인정보수집동의	순번		성 명		학년		단체전		학부모 연락처			개인정보수집동의
	1											□동의	6											□동의
	2											□동의	7											□동의
	3											□동의	8											□동의
	4											□동의	9											□동의
	5											□동의	10											□동의
상기와 같이 제35회 서울특별시협회장배 골프대회 참가를 신청합니다. 2024 년 월 일 학교(소속)명 : (직인) 서울특별시골프협회장 귀하
개인정보 수집/이용에 관한 동의				본 대회 참가신청 접수 및 보도기사 제공을 위하여 개인정보 수집/이용하는 내용을 관계 법령조항(제22조, 개인정보의 수집/이용 동의 등)에 따라 고지하오니, 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우에는 대회 참가가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. [수집/이용 항목] 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 이메일, 주소 [수집/이용 목적] 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않음 [이용,보유 기간] 본 대회 개최기간 내, 1년(대회가 종료된 날로부터 1년 후 소각폐기) (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관)
* 참가신청마감 : 2024년 4월 17일(수) 17:00까지 (서울특별시골프협회) * 참 가 비 : 1인당 30,000원 (참가비 송금시 필히 선수 본인이름+학교명으로 입금요망) (입금계좌 : 우리은행 1005-401-258001 / 예금주 : 서울특별시골프협회) * 문 의 처 : 전화 : 02-490-2927 / 팩스 : 02-490-2930

붙임		학교폭력 처분이력 부존재 서약서

■[제35회 서울특별시협회장배 골프대회 참가신청용]

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

종목명

골프

소속팀명

선수정보

성  명

종별

연락처

적용대회

대회명 :제35회서울특별시협회장배골프대회

대회기간: 2024.5.3.(금)~4(토)

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회(경기) 참가 제한

처분결과	대회(경기) 참가 제한기간	제한기간과 대회기간 중복 유무	처분일	중복 일수
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	3개월	유/무
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	6개월	유/무
• 8호(전학)	12개월	유/무
• 9호(퇴학)	ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우: 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등): 5년 * 퇴학의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행	유/무

※ 처분 받은 이력이 없는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있으나, 제한기간과 대회기간이 중복되지 않는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있고 제한기간과 대회기간이 중복되는 경우 “유” 표기(처분일 및 중복 일수 표기)

* 대회(경기) 주최·주관단체는 대회(경기) 참가 제한기간과 대회기간을 고려해 참가 여부 결정

※ 서약서 제출 후 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 종료일 내에 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」를 재작성 후 대회(경기) 주최·주관단체 제출

상기와 같이 본인은 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」양식에 따라 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 서약서 제출시점과 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 동안 대회(경기)에 참가하지 않으며, 향후 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2024년    월    일

작성자               본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

		학교장 확인서(지역 및 전국 대회 참가신청용)

■ 대회명 : 제35회 서울특별시협회장배 골프대회
학교장 확인서
학교명		지역명 학교명 예) 서울 ○○초					종목명		골프
							출석인정일수		(초) 20일, (중) 35일, (고) 50일
학교 담당자		성 명					종별		남(여)초, 남(여)중, 남(여)고
		연락처					적용년도 (기간)		2024년 (’24.3.1. ~ ’25 2.29.)
대회 및 훈련 참가 사용일수와 최저학력제 확인 현황
순	이름		①누적사용일수/인정일수		②최저학력제 확인(○,×)	순		이름		①누적사용일수/인정일수	②최저학력제 확인(○,×)
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※ 작성방법 ① 학교급별 허용일수 적용: 대회·훈련 참가 누적사용일수 기입 / 출석인정일수 (초) 20일, (중) 35일, (고) 50일 예) 학기 초부터 현재까지 대회 및 훈련참가 출석인정결석일수 총합이 10일 경우 ⇨ 표기: (고) 10/50 ② 최저학력제: 단위 학교에서 확인 여부만 표시 ※ 학교장 확인: ○표시, 학교장 미확인: × 표시 ※ ‘×’ 표시는 최저학력 미도달을 의미하는 것이 아님 ※ 학교장은 학교체육 진흥법 제11조에 따라 학생선수 최저학력 도달여부를 의무적으로 확인하고 기초학력보장프로그램 운영 등 적절한 조치를 취하여야 함 - (대상/기준) 초4 ~ 고3 / 해당학년 과목평균(초 50%, 중 40%, 고 30%)적용 - (성적적용) 1학기(전년도 2학기말 성적), 2학기(당해연도 1학기말 성적) - (초등학교) 지필고사 미실시교는 학업성적관리위원회에서 심의 후 최저학력 도달여부 결정 - (최저학력 미도달) 학교장은 기초학력보장프로그램 운영하여 미도달 학생선수 이수 후 대회참가 가능 - (관련법령) 학교체육 진흥법 제11조, 동법 시행규칙 제6조
위와 같이 대회 및 훈련 참가 사용일수와 최저학력 관련 내용을 확인합니다. 2024년 월 일 000학교장 (직인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]