【붙임3】

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

【개인정보 수집·이용·제공 동의서】

▣ 관리부서 : 서울특별시체육회

▣ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

▣ 기본 개인정보 수집·이용[필수]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
소속, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호, 가족사항, 주거실태, 소득수준 등 장학금 수혜자 선정을 위한 정보	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공, 자격 확인 등	증빙서류 발급 이용, 영구보관

☞ 기본 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       ∎ 예       □ 아니요

【개인정보 수집·이용·제공 동의서(고유식별정보처리 동의)】

▣ 기본 개인정보 수집·이용(고유식별정보처리)[필수]

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	본인 식별 확인에 이용	증빙서류 발급 이용, 영구보관

☞ 기본 개인정보 수집·이용(고유식별정보처리)에 동의하십니까? ∎ 예     □ 아니요

▣ 제3자의 제공[필수]

제공대상	제공 정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
서울시청, 기타 감사 기관	감사	개인 제출 정보 일체	감사기간

☞ 상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까? ∎ 예     □ 아니요

▣ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

○ 귀 하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 증빙서류 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우, 본회 장학금 지원 관련 증빙서류 발급 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용에 전체 동의하십니까?       ∎ 동의함.       □ 동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여, 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2021년 ○월 ○○일

대상자(학생) 성 명 : ○ ○ ○ (인)      보호자(부모) 성 명 : ○ ○ ○ (인)

서울특별시체육회장 귀하