고진영배 제25회 서울특별시 초‧중등부 학생 골프대회

기간 : 2022. 9. 3(토)~4(일) / 장소 : 솔라고컨트리클럽(솔코스)

참가신청서

부별					초등부										중등부
학교명 (소속) :
감독(지도교사) : 핸드폰 : FAX :
학교(소속)주소 : 전화 :
1. 남자부 (※ 중등부 단체전 참가 선수는 단체전 란에 ◌로 표기해 주시기 바랍니다.)
	순번	성 명				학년	단체전		학부모 연락처			개인정보수집동의	순번	성 명		학년		단체전	학부모 연락처		개인정보수집동의
	1											□동의	4								□동의
	2											□동의	5								□동의
	3											□동의	6								□동의
	2. 여자부 (※ 중등부 단체전 참가 선수는 단체전 란에 ◌로 표기해 주시기 바랍니다.)
	순번	성 명				학년	단체전		학부모 연락처			개인정보수집동의	순번	성 명		학년		단체전	학부모 연락처		개인정보수집동의
	1											□동의	5								□동의
	2											□동의	6								□동의
	3											□동의	7								□동의
	4											□동의	8								□동의
상기와 같이 고진영배 제25회 서울특별시 초‧중등부 학생 골프대회 참가를 신청합니다. 2022 년 월 일 학교(소속)명 : 직인 서울특별시골프협회장 귀하
개인정보 수집/이용에 관한 동의			본 대회 참가신청 접수 및 보도기사 제공을 위하여 개인정보 수집/이용하는 내용을 관계 법령조항(제22조, 개인정보의 수집/이용 동의 등)에 따라 고지하오니, 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우에는 대회 참가가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. [수집/이용 항목] 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 이메일, 주소 [수집/이용 목적] 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않음 [이용,보유 기간] 본 대회 개최기간 내, 1년(대회가 종료된 날로부터 1년 후 소각폐기) (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관)
* 참가신청마감 : 2022년 8월 16일(화) 17:00까지 (서울특별시골프협회) * 참 가 비 : 1인당 30,000원 (참가비 송금시 필히 선수 본인이름+학교명으로 입금요망) (입금계좌 : 우리은행 1005-401-258001 / 예금주 : 서울특별시골프협회) * 문 의 처 : 전화 : 02-490-2927 / 팩스 : 02-490-2930

■[지역 및 전국 대회 참가신청용] 2021.11.1.개최하는 대회부터 시행

(단, 학교폭력심의위원회의 조치가 확정된 날이 2021.9.17. 이후인 사안부터 적용)

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 학교명

예) 서울 ○○고

종목명

골프

소속팀명

ㅇㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

ㅇㅇㅇ

연락처

적용대회

대회명 : 고진영배 제25회

서울특별시 초.중등부 학생 골프대회

대회기간: 2022.9.3.(토)~4(일)

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회(경기) 참가 제한

처분결과	대회(경기) 참가 제한기간	제한기간과 대회기간 중복 유무	처분일	중복 일수
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	3개월	유/무
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	6개월	유/무
• 8호(전학)	12개월	유/무
• 9호(퇴학)	ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우: 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등): 5년 * 퇴학의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행	유/무

※ 처분 받은 이력이 없는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있으나, 제한기간과 대회기간이 중복되지 않는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있고 제한기간과 대회기간이 중복되는 경우 “유” 표기(처분일 및 중복 일수 표기)

* 대회(경기) 주최·주관단체는 대회(경기) 참가 제한기간과 대회기간을 고려해 참가 여부 결정

※ 서약서 제출 후 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 종료일 내에 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」를 재작성 후 대회(경기) 주최·주관단체 제출

상기와 같이 본인은 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」양식에 따라 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 서약서 제출시점과 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 동안 대회(경기)에 참가하지 않으며, 향후 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2022년    월    일

작성자               본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

※ 대회(경기)를 주최/주관하는 단체는 본 서약서를 참가신청서와 함께 반드시 제출받아야 함

붙임		고진영배 제25회 서울특별시 초·중등부 학생 골프대회 [그린피 신청용)

그린피 지원 신청서
학교명
순	성명	은행명		계좌번호	비고
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※ 그린피 지원은 1일 기준 개인당 20,000원이며, 대회 종료 후 지원됩니다. 지원액) 2일 대회 참가 - 40,000원 예선탈락이나 기권하여 1일 대회 참가 - 20,000원 ※ 그린피 지원은 대회 종료 후 선수 본인 계좌로만 지원될 예정이오니 필히 선수 본인 계좌를 작성하여 주시기 바랍니다.