2021 유소연배 서울특별시 종별 골프대회

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 문진표

※ 대회 참가신청서 접수 시 선수는 본 문진표를 필히 작성하여 서울시골프협회로 제출하여 주시기 바랍니다.

인적사항
성명		학교
생년월일		연락처

확인사항
최근 14일 전에 코로나바이러스 감염지역에 다녀온 적이 있거나, 다녀온 자와 접촉한 경험이 있습니까?	□ 예 □ 아니요
현재 발열, 기침 및 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?	□ 예 □ 아니요

3. 여행력
최근 14일 간 해외지역 및 코로나19 확산지역에 대한 방문 기간은?	□ 예	도시명 :	기간 :
	□ 아니요

4. 임상 증상 (해당사항에 V 표시 또는 기재 요망, 단, 해당 사항이 없으신분은 미 기재 요망
최초증상	□발열( ℃) □근육통	□기침 □인후통	□가래 □호흡곤란	□오한 □기타( )
발현 일시	년 월 일 시
발현 장소	□입국 전(장소: ) □비행기 내 □입국 후(장소: ) □기타( )
확인자	□본인 □의료인 □보건소 담당자 □검역소 담당자 □기타
현재 증상	□발열( ℃) □근육통	□기침 □인후통	□가래 □호흡곤란	□오한 □기타( )
의료기관 진단	□폐렴 □급성호흡곤란증후근 □기타( )

위 사항을 위반하거나 거짓으로 작성․제출하여 참가할 경우, 해당 선수는 참가가 취소될 수 있고, 사항에 따라 필요시 법적조치(손해배상 및 구상권 청구)를 받을 수 있음.

성명 :                           (인)

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처, 소속
개인정보의 수집 및 이용 목적	신종코로나바이러스 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따를 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 대회운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 대회 참가가 불가할 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □동의 □동의 안함
2021 년 월 일 문진표 본인 서명 : (인)

※ 제출처 : 서울시골프협회 팩스 / 팩스 02-490-2930 (*참가신청서 접수 시 접수)

2021 유소연배 서울특별시 종별 골프대회

일일 문진확인증(   월   일 )

1. 인적사항
성명		연락처		학교

2. 방문목적
□ 선수	□ 보호자	□ 대회운영진	□ 기타( )

3. 아래 증상에 V 표시해주세요.		체온기록
□ 발열(37.5℃ 이상) □ 기침, 가래, 인후통, 호흡곤란 등	□ 미각·후각 상실 □ 해외방문자와의 접촉 □ 확진자와의 접촉 □ 집단감염 발생지( ) 방문

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처
개인정보의 수집 및 이용 목적	신종코로나바이러스 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따를 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 대회운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 대회 참가가 불가할 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □동의 □동의 안함

※ 위 사항과 동의서에 동의하며 거짓으로 작성․제출하여 입장할 경우, 해당 선수는 참가가 취소될 수 있고, 사항에      따라 필요시 법적조치(손해배상 및 구상권 청구)를 받을 수 있음.

2021년     월     일      성명 :                   (서명)

----------------------------------------------------------------

.

0

2021 유소연배 서울특별시 종별 골프대회

일일 문진확인증(   월   일 )

1. 인적사항
성명		연락처		학교

2. 방문목적
□ 선수	□ 보호자	□ 대회운영진	□ 기타( )

3. 아래 증상에 V 표시해주세요.		체온기록
□ 발열(37.5℃ 이상) □ 기침, 가래, 인후통, 호흡곤란 등	□ 미각·후각 상실 □ 해외방문자와의 접촉 □ 확진자와의 접촉 □ 집단감염 발생지( ) 방문

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처
개인정보의 수집 및 이용 목적	신종코로나바이러스 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따를 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 대회운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 대회 참가가 불가할 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □동의 □동의 안함

※ 위 사항과 동의서에 동의하며 거짓으로 작성․제출하여 입장할 경우, 해당 선수는 참가가 취소될 수 있고, 사항에      따라 필요시 법적조치(손해배상 및 구상권 청구)를 받을 수 있음.

2021년   월    일      성명 :                   (서명)