<제출서식 제2호>

장학금지급신청서

1. 성    명 :	(한문	) 남․여

2. 생년월일 :	년    월    일(만___세)

3. 학 교 명 :	(___학년)

4. 등록기준지(본적) :

5. 현 주 소 :

6. 계좌정보 : 은행명 / 계좌번호 / 예금주명

※ 선수 본인이 아닌 학부모가 수령할 경우 가족관계증명서 제출

본인은 2017년도 서울특별시장기 대회 장학금 수혜자로 선정되었기에 상기와 같이 소정의 장학금 지급을 신청합니다.

년    월	일

신청자 :	인

보호자 :	인

학교장 :	직인

서울특별시체육회장 귀하