붙임 2.		학교폭력 처분이력 부존재 서약서

[제23회 빛고을중흥배 아마추어골프선수권대회 예선 참가신청용]

학교명			종목명	골프
소속팀명
선수정보	성 명		종별
			적용대회	대회명 : 제23회 빛고을중흥배예선
	연락처
				대회기간: 2025.04.28

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회(경기) 참가 제한

처분결과	대회(경기) 참가 제한기간	제한기간과 대회기간 중복 유무	처분일	중복 일수
∙ 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	3개월
∙ 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	6개월
∙ 8호(전학)	12개월
∙ 9호(퇴학)	퇴학 사유가, 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우: 10년 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등): 5년 * 퇴학의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 처분 받은 이력이 없는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있으나, 제한기간과 대회기간이 중복되지 않는 경우 “무” 표기(처분일 및 중복 일수 공란)

※ 처분 받은 이력이 있고 제한기간과 대회기간이 중복되는 경우 “유” 표기(처분일 및 중복 일수 표기)

* 대회(경기) 주최·주관단체는 대회(경기) 참가 제한기간과 대회기간을 고려해 참가 여부 결정

※ 서약서 제출 후 대회(경기) 종료일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 종료일 내에

「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」를 재작성 후 대회(경기) 주최·주관단체 제출

상기와 같이 본인은 「학교폭력 처분이력 부존재 서약서」양식에 따라 기재한

내용이 사실임을 확인합니다. 또한, 서약서 제출시점과 대회(경기) 종료일 사이에

학교폭력 처분이 내려진 경우에는 제한기간 동안 대회(경기)에 참가하지 않으며,

향후 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시

내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2025년	월	일

작성자	본인

확인자	학부모 또는 지도자

(서명)

(서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

제23회 빛고을중흥배 아마추어골프선수권대회(예선전)

2025년 4월 28일(월) / 골드레이크컨트리클럽(힐, 밸리)

성명		연락처	선수
			부모
생년월일		학교(학년)
본인은 대한골프협회 및 R&A가 승인한 골프규칙과 경기조건을 충분히 숙지하였으며, 상기와 같이 대회 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 인 : (인) 학 교 장 : (인) 시도협회장 : (인)
개인정보 수집/이용에 관한 동의	본 대회 참가신청 접수 및 보도기사 제공을 위하여 개인정보를 수집/이용하는 내용을 관계 법령 조항 (제22조, 개인정보의 수집/이용 동의 등)에 따라 고지하오니, 귀하는 이에 대한 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우에는 대회 참가가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. [수집/이용 항목] 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 이메일, 주소, 핸디캡 [수집/이용 목적] 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않음 [이용, 보유 기간] 본 대회 개최기간 내, 1년(대회가 종료된 날로부터 1년 후 소각폐기) (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관) [대회 경기영상 촬영] 대회 경기장에서 경기력확인, 비디오판독 등의 목적으로 경기영상이 촬영 될 수 있으며, 공공의 목적으로 외부에 공개될 수 있습니다. (관련근거 : 대한체육회 「경기실적 발급 및 관리」지침, 제14조) □ 동의 □ 동의하지 않음
초상권 동의	[대회 경기영상 촬영] 대회 경기장에서 경기력확인, 비디오판독 등의 목적으로 경기영상이 촬영 될 수 있으며, 공공의 목적으로 외부에 공개될 수 있습니다. (관련근거 : 대한체육회 「경기실적 발급 및 관리」지침, 제14조) □ 동의 □ 동의하지 않음

⦁신청기간	2025년 4월 8일(화) 10:00 ~ 4월 14일(월) 16:00까지
⦁제출방법	참가신청서 및 학교폭력 처분이력 부존재 서약서를 작성하여 소속 시도골프협회로 제출
⦁참 가 금	50,000원 * 송금시 반드시 선수 이름 표기바람
⦁입금계좌	광주은행 1107-020-599137

광주광역시골프협회장  귀하