제6회 영건스 매치플레이 참가 신청서

2020년 9월 7일 (월) ~ 11일 (금) * 오크밸리 컨트리클럽 (예선 / 본선: 파인-체리 코스)

성명	한글			전화	핸드폰
	영문	(대한체육회 선수등록시 기입한 영문명 작성)			집
학교/학년				생년월일
				선수번호		MG (2020년 부여받은 대한체육회 선수등록번호)
소속골프협회		서울특별시골프협회		이 메 일
현 주 소
본인은 대한골프협회 및 R&A가 승인한 골프규칙과 대회요강을 충분히 숙지하였으며, 상기와 같이 대회 참가를 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인명 : (서명) 소속학교명 : (직인)
개인정보 수집/이용에 관한 동의		본 대회 참가신청 접수 및 보도기사 제공을 위하여 개인정보를 수집/이용하는 내용을 관계 법령조항 (제22조, 개인정보의 수집/이용 동의 등)에 따라 고지하오니, 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우에는 대회 참가가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. [수집/이용 항목] 성명, 생년월일, 소속, 전화번호, 이메일, 주소, 핸디캡 [수집/이용 목적] 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않음 [이용, 보유 기간] 본 대회 개최기간 내, 1년(대회가 종료된 날로부터 1년 후 소각폐기) (단, 기타 법령에 따로 정하는 경우는 해당 기간까지 보관) □ 동의 □ 동의하지 않음
⦁신청기간			2020년 7월 31일(금)～8월 4일(화) 17:00 까지(서울특별시골프협회)
⦁참 가 금			30,000원 (*송금 시 반드시 000(참가자이름)+영건스(대회명)로 입금해야 함)
⦁입금계좌			우리은행 1005-401-258001 (예금주:서울특별시골프협회)
⦁접수확인			선수가 반드시 서명 후, 학교 직인 날인 후 서울시골프협회(팩스:02-490-2930)에 참가신청서를 제출해야 함. 신청 후 소속 서울시골프협회를 통해 접수 완료 여부를 확인 후 참가금 입금 진행 최종 참가 현황은 ㈜크라우닝 홈페이지 - ‘영건스 매치플레이’ 게시판에서 확인

붙임 1.		코로나바이러스-19 관련 추가 경기조건

1. 대회참가 제한

다음의 해당자는 대회에 참가할 수 없다 :

(1) 최근 14일 이내 확진환자와 접촉한 자 및 최근 14일 이내에 ‘국내 집단발생’과 역학적 연관성이 있는 자

(2) 최근 14일 이내 중국(홍콩, 마카오 포함) 등 코로나19 지역 전파가 있는 국가 방문자

(3) 의사의 소견에 따라 원인미상 폐렴 등 코로나19가 의심되는 자

(4) 클럽하우스 입장 시 발열 체크 수치가 37.5도를 넘는 자(1차 측정 시 37.5도 넘는 자는 10분 간격으로 2회 추가 발열측정 후 상기조건 적용)

(5) 공식연습일부터 본대회 최종일까지 코로나 관련 문진표를 매일 작성 및 제출하지 않은 자

※ 위 사항을 위반하거나 거짓으로 작성․제출하여 참가할 경우, 해당 선수는 참가가 취소될 수 있고, 사항에 따라 필요시 법적조치(손해배상 및 구상권 청구)를 받을 수 있음.

2. 유증상자 및 확진자 발생시 아래와 같이 처리한다 :

경기일정 중(공식연습일~본대회) 유증상자 및 확진자 발생시 아래와 같이 처리된다.

(1) 유증상자 : 본인만 별도 격리실에 격리조치 및 보건소 검사, 대회 기권처리(WD)

(2) 확진자 : 검사결과 확진자로 판명시 즉시 대회취소 및 골프장 폐쇄조치

(질병관리본부 지시에 협조)

(3) 접촉자 : 유증상자의 검사 결과에 따라 음성시 활동재개, 양성시 14일간 자가격리(질병관리본부 지시에 협조)

제6회 영건스 매치플레이

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 문진표

※ 대회에 참가하는 선수 및 부모님은 본 문진표를 필히 작성하여 각 서울시골프협회로 제출하여주시기 바랍니다.

인적사항
신청자 구분		□ 선수 □ ( ) 선수의 부모		성명
생년월일		. . .		연락처
소속			실거주지 주소	(주소의 동까지만 기재)

확인사항
최근 14일 전에 중국 등 코로나바이러스 감염지역에 다녀온 적이 있거나, 다녀온 자와 접촉한 경험이 있습니까?	□ 예 □ 아니요
현재 발열, 기침 및 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?	□ 예 □ 아니요

여행력 (해외지역 및 코로나19 확산지역)
최근 14일 간 해외지역 및 코로나19 확산지역에 대한 방문 기간은?	국가명 :	도시명 :	기간 :
	국가명 :	도시명 :	기간 :

임상 증상 (해당사항에 V 표시 또는 기재 요망, 단, 해당 사항이 없는 분은 기재하지 말 것)
최초증상	□발열( ℃) □근육통	□기침 □인후통	□가래 □호흡곤란	□오한 □기타( )
발현 일시	년 월 일 : 시
발현 장소	□입국 전(장소: ) □비행기내 □입국 후(장소: ) □기타( )
확인자	□본인 □의료인 □보건소 담당자 □검역소 담당자 □기타
현재 증상	□발열( ℃) □근육통	□기침 □인후통	□가래 □호흡곤란	□오한 □기타( )
의료기관 진단	□ 폐렴 □급성호흡곤란증후근 □기타( )

상기 기술한 내용이 사실임을 확인하며, 허위기재로 인한 문제 발생 시 본인에게 모든 책임이 있음을

확인합니다.                                               성 명 :                (서명)

개인정보 수집·활용 동의서
수집하는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	신종코로나바이러스 의심환자 파악을 위해 사용
개인정보의 보유 및 이용 기간	수집한 날로부터 1년 후 폐기
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따를 불이익 내용 또는 제한 사항	정상적인 대회운영에 필요한 최소한의 정보에 해당하므로, 상기 내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 시 대회 참가가 불가할 수 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위 사항에 대하여 충분히 인지하였으며 이와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. □동의 □동의 안함
2020년 월 일 문진표 본인 서명 : (서명)

■[제6회 영건스 매치플레이 참가신청용]
학교장 확인서
학교명		/ (시도명 / 학교명)					종목명		골프
							허용일수		(중) 30일, (고) 40일
학교 담당자		성 명					종별		-
		연락처					적용년도 (기간)		2020 (’20.3.1 ~ ’21 2.28)
대회 및 훈련 참가 일수 및 최저학력제 확인 현황
순	이름		①사용일수/ 허용일수		②최저학력제 확인(○,×)	순		이름		①사용일수/ 허용일수	②최저학력제 확인(○,×)
1			/			11				/
2			/			12				/
3			/			13				/
4			/			14				/
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6			/			16				/
7			/			17				/
8			/			18				/
9			/			19				/
10			/			20				/
※ 작성방법 ① 학교급별 허용일수 적용: 대회·훈련 참가 누적사용일수 기입 / 허용일수 (초) 20일, (중) 30일, (고) 40일 예) 현재 참가하는 대회기간까지 포함하여 출석인정결석일수 총합이 10일 경우 ⇨ 표기: (고) 10/40 ② 최저학력제: 단위 학교에서 확인 여부만 표시 ※ 학교장 확인: ○표시, 학교장 미확인: × 표시 ※ ‘×’ 표시는 최저학력 미도달을 의미하는 것이 아님 ※ 학교장은 학교체육 진흥법 제11조에 따라 학생선수 최저학력 도달여부를 의무적으로 확인하고 기초 학력보장프로그램 운영 등 적절한 조치를 취하여야 함 - (대상/기준) 초4 ~고3 / 해당학년 과목평균(초 50%, 중 40%, 고 30%)적용 - (성적적용) 1학기(전년도 2학기말 성적), 2학기(당해연도 1학기말 성적) - (최저학력 미도달) 학교장은 기초학력보장프로그램 운영하여 미도달 학생선수 이수 후 대회참가 가능 - (관련법령) 학교체육 진흥법 제11조, 동법 시행규칙 제6조
위와 같이 대회 및 훈련 참가 일수와 최저학력 관련 내용을 확인합니다. 2020년 월 일 학교장 (직인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]